法律百寶箱導(dǎo)讀：深圳經(jīng)濟特區(qū)工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫(yī)療需求等基本需要，保證用人單位生產(chǎn)經(jīng)營活動的順利進行，促進社會穩(wěn)定和轄區(qū)經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展都發(fā)揮了重要作用。但是，由于條例及深圳經(jīng)濟特區(qū)工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫(yī)療需求等基本需要，保證用人單位生產(chǎn)經(jīng)營活動的順利進行，促進社會穩(wěn)定和轄區(qū)經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展都發(fā)揮了重要作用。但是，由于條例及實施細則對員工受傷后的工傷醫(yī)療費用開支沒有明確具體的管理規(guī)定及

　　深圳經(jīng)濟特區(qū)工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫(yī)療需求等基本需要，保證用人單位生產(chǎn)經(jīng)營活動的順利進行，促進社會穩(wěn)定和轄區(qū)經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展都發(fā)揮了重要作用。但是，由于條例及實施細則對員工受傷后的工傷醫(yī)療費用開支沒有明確具體的管理規(guī)定及指引，導(dǎo)致工傷保險管理部門在審核報銷或償付等監(jiān)管過程中，存在著隨意性強、難以審核控制等局限;而醫(yī)療單位在搶救治療因工傷殘職工過程中則存在嚴重的誘導(dǎo)消費等“吃工傷”的行為。這一方面導(dǎo)致了工傷醫(yī)療費用開支多年來控制得不夠理想，工傷醫(yī)療費用資源和工傷保險基金存在著浪費現(xiàn)象;另一方面還會引起參保職工、用人單位和接診醫(yī)院或社保部門之間的矛盾。

　　據(jù)統(tǒng)計，2000年我市工傷醫(yī)療費用開支比上年增長了44%;2001年通過強化和規(guī)范管理，我市工傷醫(yī)療費用開支增長幅度放緩，但仍有8%的增長;2002年，我市進一步加大了對工傷醫(yī)療費用的監(jiān)管力度，但其費用開支占工傷補償總費用的比例仍高達27%，同發(fā)達國家甚至國內(nèi)的部分城市相比仍有差距。因此，今后如何進一步完善我市的工傷醫(yī)療管理辦法，不斷提升我市的工傷醫(yī)療管理水平，逐步把工傷醫(yī)療管理納入規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理軌道，對保障我市因工傷殘職工的合理醫(yī)療需求，防止工傷保險基金的浪費和流失，提高工傷保險管理部門的服務(wù)質(zhì)量和管理水平等方面都具有十分重要的現(xiàn)實意義。

　　一、應(yīng)抓緊修訂完善和公布《工傷保險醫(yī)療管理辦法》。根據(jù)《深圳經(jīng)濟特區(qū)工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，在反復(fù)調(diào)研和借鑒了兄弟城市先進管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我局和市衛(wèi)生局聯(lián)合研究制定了《深圳市工傷保險醫(yī)療管理辦法》。該辦法對工傷定點醫(yī)院、醫(yī)療用藥、檢查治療、就診轉(zhuǎn)診以及費用審核報銷償付等工傷醫(yī)療過程的所有項目都進行了初步的規(guī)范、明確，自2001年8月下發(fā)并試運行以來，得到各定點醫(yī)院和用人單位、參保職工的積極配合，對強化我市工傷醫(yī)療管理工作發(fā)揮了積極的作用。但是，由于原來制定的《工傷保險醫(yī)療管理辦法》未按規(guī)范程序報市法制局審核通過并在《市政府公報》上刊登，導(dǎo)致該辦法目前還不具有嚴格意義上的法律效力。因此，我們必須結(jié)合一年多來的試行情況，針對工作中出現(xiàn)的一些新問題、新情況，抓緊重新研究修訂后上報市法制局審核，力爭早日通過，為強化我市工傷醫(yī)療監(jiān)管工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

　　二、應(yīng)研究制定出相配套的《工傷醫(yī)療用藥目錄》和《工傷醫(yī)療特殊檢查治療項目管理辦法》。工傷醫(yī)療費用不合理增長的主要原因在于濫用自費藥、過渡使用特殊檢查治療項目和延長住院時間等方面。目前，雖然對工傷醫(yī)療過程中使用自費藥和特殊檢查治療項目已有了規(guī)范的申報審核程序，但某些基層工傷保險管理部門在實際操作過程中，由于一方面缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，另一方面也缺乏具體明確的操作依據(jù)，導(dǎo)致審核工作中隨意性強、水平不高，易引致矛盾和爭議。因此，迫切需要我們今后在基本醫(yī)療規(guī)范的基礎(chǔ)上研究制定出符合工傷醫(yī)療特點、與《工傷保險醫(yī)療管理辦法》相配套的明確具體的《用藥目錄》和《特殊檢查治療項目管理辦法》，使工傷醫(yī)療監(jiān)管工作更加明確、具體、規(guī)范，便于操作。

　　三、應(yīng)逐步提高工傷保險管理隊伍的整體素質(zhì)。工傷醫(yī)療管理是工傷保險管理與服務(wù)工作中一項難度較大的工作，它要求工傷保險管理人員不僅要熟練掌握工傷保險政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。因此，我們一方面要利用機構(gòu)改革的契機，逐步引入“內(nèi)行”參與管理，把一批既懂醫(yī)療、又會管理的人才陸續(xù)配置到工傷保險管理崗位上，不斷充實工傷醫(yī)療專業(yè)管理骨干隊伍;另一方面還要采取各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)措施，不斷提高現(xiàn)有管理隊伍的政策法規(guī)水平、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和管理能力，以適應(yīng)新時期強化工傷醫(yī)療管理工作的迫切需要。

　　四、配合局信息中心加快工傷醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)的軟件開發(fā)和與定點醫(yī)院電腦網(wǎng)絡(luò)聯(lián)機進程，進一步提高工傷醫(yī)療基礎(chǔ)管理水平。目前的工傷醫(yī)療監(jiān)管工作仍停留在手工階段，監(jiān)管信息的滯后和獲取上的不足，帶來工作上的被動與局限，也易誘發(fā)許多爭議和矛盾。其實，近幾年我市各定點醫(yī)院都已陸續(xù)投資建設(shè)了功能完備的內(nèi)部電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，如果我們能早日實現(xiàn)工傷醫(yī)療電腦管理系統(tǒng)與定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)與即時信息反饋，工傷保險管理部門就能對每個工傷病人的治療方案進行動態(tài)的監(jiān)控和管理，一方面即可把控制關(guān)口前移，切實提高監(jiān)管水平;另一方面也將極大的提升工傷醫(yī)療費用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析功能，夯實工傷醫(yī)療基礎(chǔ)管理工作。

　　五、應(yīng)強化各定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(醫(yī)保辦主任)在工傷醫(yī)療管理工作中的把關(guān)職能等積極作用。醫(yī)務(wù)科長(醫(yī)保辦主任)對醫(yī)院內(nèi)部情況了如指掌，哪個醫(yī)生醫(yī)術(shù)好，哪個醫(yī)生醫(yī)德差，都在他們的掌控之中。因此，如能把他們的監(jiān)督把關(guān)作用充分發(fā)揮出來，工傷醫(yī)療中的許多違規(guī)行為就可以在各醫(yī)院內(nèi)部得到及時有效的控制。因此，我們應(yīng)通過經(jīng)常召開醫(yī)務(wù)科長(醫(yī)保辦主任)座談會(交流溝通各定點醫(yī)院的管理情況，表揚先進、鞭策落后)、加強對他們社保政策法規(guī)的培訓(xùn)(每年培訓(xùn)一～二次)、組織觀摩工傷醫(yī)療管理先進單位和外出考察兄弟省市定點醫(yī)院的先進經(jīng)驗(每年組織一～二次)等形式和途徑，把定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(醫(yī)保辦主任)逐步納入到我市的工傷醫(yī)療管理隊伍中來，這對緩解我市工傷保險管理隊伍資源不足的局面會很有益處。

　　六、建議組建一支業(yè)余的“工傷醫(yī)療監(jiān)督檢查專家組”。據(jù)了解，退休后在我市居住的各學(xué)科醫(yī)學(xué)專家資源非常豐富。如果我們能在這些已退休的老同志中聘請到一批醫(yī)務(wù)熟、業(yè)務(wù)精、醫(yī)德高的熱衷于發(fā)揮余熱的專家，協(xié)助我們對各定點醫(yī)院大額工傷醫(yī)療費用補償案件進行檢查監(jiān)督，對緩解我市工傷保險管理部門醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴重不足的局面有非常現(xiàn)實的積極意義。其所需要的勞務(wù)費用可采取發(fā)放“下醫(yī)院檢查補貼”的方式按實際出勤天數(shù)計發(fā)，每人每天補貼200～400元，在工傷預(yù)防(鑒定)專項經(jīng)費中進行開支的途徑解決。

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